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史上最全检影验光技术讲解

中国眼科医生2019-11-14 07:45:34

概述

检影法是用检影镜将一束光线投射到患者眼屈光系统直达视网膜,再由视网膜的反射光抵达检影镜,穿过检影镜窥孔(简称检影孔),被验光师观察到。这视网膜反射光即“红光反射”,是检影分析的主要依据。患者屈光状态不同,其由红光反射而形成的顺动、逆动也不同。验光师分析这不同的影动,在标准镜片箱中取出相应镜片来消解影动,直到找到中和点。用来找到中和点的标准镜片与患者的屈光状态密切相关。检影法又称视网膜检影法,检影镜又称视网膜镜。


最早的验光方法是主觉验光法。我国清代吴江人孙云球所创的“随目对镜法”。此法即插片验光的初期,在一定远处画上大小不同的汉字,在患者眼前用正負不同、光度不同的镜片试验,哪一种镜片能看清楚小字,即用此光配镜。这种方法当然不准确。1893年包曼首先使用检影镜看到视网膜反射,开拓了他觉验光检影法的先河。1926年柯佩兰德(copelamd)首推出带状光检影镜。提高了检影法验光的精确度。尤其对散光的检影,对散光光帶的检影既准确又易辨识。


最早的检影镜,是用一长方形或园形平面反射镜,中间开一2―4毫米直径的园孔成将中间镀银层刮去一园孔。加一手持柄。光源,是用一园筒,如同可乐罐一样,侧面开一直径大约2厘米的园孔。筒中间放一灯泡。灯光从园孔中射出,入射检影镜再反射至患者眼屈光系统直达眼底。被照亮的视网膜又会将这束光线反射出,再到检影镜,穿过检影孔,被验光师窥见。沈侠人先生一直使用这种检影镜,且爱不释手。为了增加观察效果,验光室必需很暗。检影镜直到现代,仍是分点状光检影镜和带状光检影镜两类。各验光师喜好不同,会选择自己习惯使用的检影镜。验光师用惯了的检影镜,可是个宠儿。别人碰不得,也不会大方的借给别人用。天津眼科医院王之佐主任验光师曾向我展示他那极钟爱的检影镜。虽然镜筒己久经岁月,烤漆剥落为古铜色,王老谈起来津津乐道,就像自己极宠爱的儿子。带状光检影镜的优点是显而易见的。其发射的光束是带状光。且可以改变聚散为散开光束、平行光束和会聚光束。在检影时发挥其不同的功能。带状光可以通过套筒的旋转改变360度方向,方便检查各子午线的屈光状况。上下移动套筒改变光束聚散。散开光束作一般屈光检查;会聚光束作高度屈光不正检查;平行光束精调散光轴。因此得到大多验光师的喜爱。


检影验光的优点:

1 是一种可靠的客观验光方法。能客观的检查出患者屈光状况。不受患者主观误识的影响,不要询问患者即可检出患者准确的屈光不正。

2 所用器械仅仅是检影镜,器械简单,价廉而实用。

3 对合作不好的婴幼儿验光,检影法是最好的选择。

4 疑难光度的验光,如不规则散光、弱视、眼球震颤、白内障、弱智等的验光。用检影法易操作,且结果可靠。


检影法的难点:


1 检影法找到的中和点,是患者视网膜与验光师视网膜在检影孔上的共轭焦点。为了达到这中和点,所用的消解镜片光度,包括:患者的屈光不正、患者的调节导致屈光改变、验光师的屈光不正、验光师的调节所组成。只有排除后三项,才是患者的屈光不正。首先在检影前必需消除患者调节,方法是麻痹睫状肌或患者注视5米以远视标,松驰调节。其次,验光师的屈光不正必需全矫,即使只有0.5度。再就是,验光师在检影时必需放松自己调节。检影镜下所见不是图像,而是视网膜的反射,在调节松弛下完全可以辨别顺动逆动。初学难以掌握。需长时间训练,方可得心应手。


2 我们希望检出的光度是患者黄斑中心凹的屈光状态。但检影时又不易做到。因为我们在检影时,欲看到中心凹的反射光,必需使检影投射光束与患眼视轴重合,也就是令患者注视检影镜光源,这样就无法观察到反射光的影动。其原因:患者因怕光而躲避光源;受角膜顶点反光和眼底中心凹反射的干扰,无法辨识影动。因此只能旁中心检影,但应控制投射光束与视轴夹角在5度左右。


3 检影法是客观验光的方法,但需要验光师的主观体会与分析。检影应熟练、精确。初学者不易做到,需反复训练,细心揣摩,才能掌握检影法的真蒂。


检影验光设备


一 验光室

供检影及验光的场所。分普通验光室和综合验光仪验光室两类。


1 普通验光室。面积最少为2.6×1.5米。通过平面反射镜将视力表至患眼距离5米。验光室宽度要能够放标准镜片箱和坐椅。最好验光室的空间大一些,有利放松调节。验光室不希望有杂乱无章的光线,最好不要有透明窗,用空调排气扇。只要视力表灯和验光室照明灯。检影时保持验光室半暗,不影响观察影动即可。验光室太亮,会看不准影动;太暗,易产生视疲劳和暗室性近视,影响检影的准确。

验光室的视力表挂在患者坐椅上方,1.0位置与患眼等高。照度200-400勒克斯。患者坐椅需柔软有扶手,并可调节高低。在检影时可以保持患者与验光师四眼在一水平。患者左侧或右侧置有托柜的标准镜片箱。侧面放一小写字台,验光师写处方用。验光师的坐椅可以旋转而无扶手,柔软而舒适。所有开关和验光工具伸手可及。验光师在工作时心情舒适而愉快,才能在检影时松驰调节,使检影准确。


2综合验光仪验光室。综合验光仪验光室。长度3-5米,宽度不小于1.7米。验光室内放综合验光仪,侧面置投影视力表。对侧挂反光板,承接投影视标用。其它要求同普通验光室。综合验光仪是现代规范验光的标准和必备设备。推荐使用综合验光仪检影和验光。


二 视力表

普通验光室用标准对数视力表。综合验光仪配合使用投影视力表。


1 标准对数视力表。1990年5月1日,我国卫生部将标准对数视力表定为我国视力检查的法定视力表。它改进了国际标准视力表的缺点视标更准确了;每行视标大小相差1.259倍,更能反应视力的均衡变化;视力的记录改为5分记录法(与小数记录法同时使用),对视力的记录从盲到正常都可以用数字记录下来。


2投影视力表。投影视力表,视力表?,(包括:E字表、C字表、数字表、字母表、儿童视力表等),双色试验图,散光表,蜂窝状视标,worth四点图,各种偏振视标,(包括:隐斜检查、注视视差检查、不等象检查、双眼平衡检查等)。


三 标准镜片箱或综合验光仪的镜片组合。

负球镜片:矫正近视,检测眼镜片。

正球镜片:矫正远视,矫老视,检测眼镜片。

正柱镜片:矫正远视散光,检测眼镜片。

负柱镜片,矫正近视散光,检查眼镜片。

棱镜片:矫正复视,检查斜视,训练眼外肌。


附件:

黑色遮盖片;遮盖未检查眼。

针孔片;鉴别眼病与屈光不正,提高最高矫正视力。

裂隙片;检查散光度与散光轴位。

十字片;测量瞳孔距离,调整试镜架。

红色滤色片;精调单光、双眼平衡、融合功能。

绿色滤色片;检查单光、双眼平衡、融合功能。

磨砂片;儿童遮盖未检查眼;避免恐惧感。

平光片;检查诈盲。

马氏杆(Maddox);检查隐性斜视。

±0.25交叉柱镜;检查散光、精调散光度与散光轴位。

±0.50交叉柱镜;精调单光,老视加入度检查。


四 检影镜。有两类:点状光检影镜和带状光检影镜。


1 点状光检影镜。从结构来看分两部分:镜头部分和镜柄部分。镜头部分由小电珠,聚光镜和45度平面反射镜组成;镜柄是电源部分,可以用电池或交流电。国产点状检影镜使用的是3V小电珠,选电珠特别重要,要形状圆,灯丝位置正。发出光线成圆团状。不能椭圆。圆点光直径不宜大,且清晰。45度平面反射镜镀膜质量要好,反射光线均匀,中间未镀膜小圆孔直径2mm,孔太大暗影就大,会影响影动的观察。最好镀膜用半透半反膜。检影镜发出光,无中间暗影,电珠与电源之间有一聚光透镜。将电珠发出光会聚,仍是散开光线。只是光束相对集中。电源要稳定。使用电池的检影镜虽然方便,但是检影镜亮度会因电池电压不足而变暗,影响检影。交流电能保持稳定的亮度。


2 带状光检影镜较复杂,总体也分为镜头部分和镜柄两部分。镜头部分有一电珠。电珠要特殊加工,灯丝是一直线状,发出光线为光带。45度反射镜要求较高。镜膜层既能反射又能透过光。如果只能镀反射膜,中间留一圆形不镀膜部分。不镀膜圆孔不宜大,只能2mm左右,孔太小影响观察,孔太大圆孔投影也会影响观察影动。最好是镀半透半反射膜(进口带状光检影镜),镀膜不需留无膜层小孔。聚光凸透镜(光源与电珠之间),与电珠之间距离可以改变。靠近电珠为散开光线,用于一般屈光不正检影和屈光系统混浊观察,增加电珠与聚光凸透镜距离可将检影镜出射光束变为会聚光线,用来检影高度屈光不正的近视或远视。中间距离可使检影出射光束为平行光线,投射在眼皮上为一狭窄细长光束,可以准确确定散光光轴。镜柄部是电源部分可携带3V电池或交流电,增加两种结构。1,可改变电珠与聚光凸透镜距离的移动套管(上述)。2,可改变检影镜出射光带360度位置的旋转套管。检影时可精确检查各子午线的屈光状态。


不论点状光检影镜还是带状光检影镜。其光路也分为两部分。


入射光路:检影镜投射光线一般虽微散开状。于被检眼前1m、0.67m或0.5m远,投射至患眼角膜、瞳孔、房水、晶状体、玻璃体直到视网膜。这一光路为入射光路。入射光路受到屈光系统混浊的干扰。如角膜混浊,晶体混浊。玻璃体混浊等。不论屈光系统哪一部分混浊,都会影响视网膜的照度。再就是受到瞳孔大小的影响。(相当于孔径光阑)瞳孔大,入射光束宽,便于检影但易暴露眼的球面像差。瞳孔小则入射光束窄。不易准确观察影动。带状光检影镜可以改变入射光束的聚散。散光光线用来作常规检影,会聚光束作高屈光检影。平行光束用来精确散光轴。


反射光路:检影镜投射光线到达视网膜后。视网膜尤如平面反射镜。再将这一束光射回来。光束沿着原光束路径。从视网膜一玻璃体一晶状体一房水一角膜再到检影镜,从检影孔被验光师观察到。由于个体屈光状态差异。从眼底视网膜反射的光线可能平行、分散或会聚。摇动检影镜会发现光影的顺动、逆动或不动。在被检眼前添加一定消解镜片就可使影动中和,完成检影工作。


检影技巧


一.检影前准备

1.验光员必须是正视眼或屈光不正已全矫。

2.检影需在暗室中进行。

3.检影距离固定(1米,0.67米,0.5米)。

4.患者14岁以下应麻痹睫状肌,14岁以上要注视5米视标,松弛眼调节。

5.正确调整试镜架或综合验光仪的PD,前倾角和后顶距。


二.名词解释

1.光与影:光也称映光,是检影镜下,视网膜的反射光,验光师在检影孔所见为一圆,形成椭圆形红光反射。是桔红色,直径与瞳孔相同。“影”是检影镜在瞳孔区未被照亮的部分,其与影相连。尤如人在光下总有一影相随一样。

2.影动:摇动检影镜时光和影互换位置称为影动。检影镜做水平、垂直、45度、135度摇动。光和影在检影镜水平摇动下,原光在右影在左,变为光在左影在右;检影镜垂直摇动时,光在上,影在下,改变为光在下影在上。事实上验光师在检影孔下,观察影动时,只关注光的动向,而忽视影如何动。

3.顺动和逆动:顺动,检影镜向右摇动,光向右移动,反之检影镜向左摇动,光向左移动;检影镜向上摇动,光向上移动。反之光向下移动,也就是影动与检影镜摇动方向一致。逆动,检影镜向右摇动,光向左移动,反之检影镜向左摇动,光向右移动;检影镜向上摇动,光向下移动。反之光向上移动,也就是影动与检影镜摇动方向相反。

4.中和点:检影消解过程中,顺动,用正球镜片消解;逆动用负球镜片消解;顺动光带用正柱镜消解;逆动光带用负柱镜消解。逐渐光变亮,影动速度加快,直到原顺动转逆动或逆动转顺动;顺动光带转逆动光带,或逆动光带转顺动光带的转折点。这转折点称为中和点或反转点。中和点有如下特征:1,视网膜反射光线在检影镜上的焦点。2,视网膜反射光线会聚结束,散开开始的点。3,患者视网膜与验光师视网膜在检影孔上的共轭焦点。4,正像停止倒像开始的点;5,摇动检影镜看不出顺动逆动的点;6,检影过程中最亮的点;7,顺动结束,逆动开始;8,仔细观察就是中间稍有顺动,周边稍有逆动,表现为眼球的球面像差(尤其在散瞳情况下,中顺周逆现象明显)。

5.顺动光带与逆动光带:摇动检影镜,其中一条子午线的影动已中和,与之垂直的子午线仍在顺动,称为顺动光带。反之,一条子午线影动中和,与之垂直方向在逆动,称为逆动光带。在检影时,验光师一般喜欢消解顺动光带,而不消解逆动光带。因顺动光带易辨识,指示光轴较明显。

6.消解:检影的目的是寻找中和点。而手段是通过对顺动、逆动光带的消解。消解的方法是:顺动,在患眼前逐渐递增正球镜片,直到中和逆动,在患眼前逐渐递增负球镜片,直到中和;顺动光带,先找出光轴,摇动检影时,哪一条子午线影动不动(中和),此子午线即为散光轴,这时在镜片箱取出正柱镜,柱镜的轴与散光轴对准。逐渐增加正柱镜,直到中和;逆动光带。也是先寻找散光轴,影动不动的子午线即为散光轴,用负柱镜的轴与散光轴对齐,放在试镜架上,逐渐增加柱镜度。直到出现中和现象。

7.影动四要素:顺逆、速度、亮度、形态。

顺逆:检影时,首先辨识影动的顺逆。中低度屈光不正,顺动、逆动易辨识。高度屈光不正顺、逆就不易辨认。用点状检影镜检影,需仔细辨认。带状光检影镜,需将套筒下降至出射光线为会聚光线,这时观察高度远视为逆动,高度近视为顺动,很易区分。逆动用正球镜消解。顺动用负球镜消解。

速度:检影镜下,影动的速度与屈光不正程度有关。影动速度快,屈光不正程度低;反之,影动速度慢,屈光不正程度高,至于影动速度的快慢要在实践中细细体会。

亮度:检影时,映光的亮度是估计消解镜片的重要依据。如果顺动,眼前添加正球镜,直到中和,患者屈光程度中低度,更换几片镜片即可找到中和点。如果高度近视或远视,则更换太多块消解镜片,使检影的时间延长,精度下降。映光的亮度越亮,越接近中和点,越暗,越远离中和点,因此在检影镜摇动下,光亮者,消解镜片用低度逐渐递增,“光”暗者,消解镜片就要用高光度。这样可以提高检影精度,减少时间。

形态:有散光者,映光至椭圆形,散光越高,映光愈狭窄。反之无散光的映光,则呈圆团状。带状检影镜检影时,只能通过光带的宽窄来断定散光多少。光带愈窄,散光愈高,反之,散光度就少,检影时,根据影动四要素合理选择第一片消解镜片,有经验的验光师,根据映光亮度、速度、形态、顺逆,第一片消解镜片就可接近中和点,更换三块镜片,就可以完成一只眼的检影。


三.检影技巧


1.检影镜的使用:持检影镜正确方法:一手把握住检影镜,带状检影镜拇指贴在推板上,食指在旋转套筒上。镜柄垂直,肘自然下垂。千万不可斜握、肘抬高检影镜柄(如图)。这样验光师手臂僵直,不易松驰调节。做到“三个右,三个左”。右手持检影镜。用验光师右眼检查患者右眼;左手持检影镜验光师左眼观察患者左眼。这样检影镜出射光线,与患眼视轴夹角较小,患者可以通过验光师肩膀看5m远视标,使调节放松。


2.观察影动方法:能看到影动对初学者不是易事,在检影时,要做到三孔成一线,方可看到影动。所谓“三孔成一线”,是指验光师瞳孔、检影孔、患者瞳孔必须成一条直线。初学者不易很快做到。可以用检影镜光将患者瞳孔照亮,验光师的眼睛再贴在检影孔上。检影时,验光师为了能保持松驰状态下检影,必须睁开双眼检影,初学者不易做到,可以先闭上一眼,找到红光反射后再睁开闭着的眼睛,需反复练习,熟能生巧。


3.寻找中和点:检影的目的是寻找中和点。严格讲中和点不是一个点,而是一个范围。是顺动转逆动或逆动转顺动的转折范围,初学者,找中和点比较困难,当消解到接近中和点或超过中和点者,可能认为是中和点,消解至中和点方法有两种。


过矫法:初学者,每次检影都要用此法。在检影消解时,接近中和点,继续递增镜片度,直到出现相反影动,退回一点即为中和点。如一患者,右眼检影呈逆动,影动速度快,映光亮、圆,在患眼前加-1.00DS,再摇动检影镜仍是逆动,只是映光更亮,影少,速度快。逐渐增加至-1.50DS,只有光而无影,影动不明显,疑是中和点,再继续加至-1.75DS。出现顺动。确认-1.50DS,是中和点。


前倾后移法:当检影消解时,已疑为中和点,验光师可以身体向前倾一点,减少检影镜至患眼距离,应是顺动;再将身体向后移一点,增加工作距离,为逆动。证明已找到中和点,这一点即是顺动结束,逆动开始的点。如果不是前倾顺动,后移逆动,那一定不是中和点。


跨骑法:检影过程中,有光带一定有散光,当光带消解至中和时,用跨骑法,可验证散光轴是否准确。检影镜沿已中和好的散光轴45度、135度摇动。如果45度、135度均已中和,证明检影的散光轴准确,如果45度与135度有不同程度顺、逆动,说明原散光轴有误。需将散光轴调整。


4.迅速摇动法与徐缓摇动法:摇动检影镜的技巧很重要,为了能一直保持三孔成一线,最大限度地清楚观察到影动。检影镜的遮盖罩要与验光师的眉毛紧贴,保持检影孔与瞳孔的相对位置。摇动检影镜时,利用腰部肌肉带动头水平、垂直、45度、135度平摇检影镜。检影镜不要离开瞳孔位置。平摇检影镜比转动检影镜有更大的视场,影动观察明显。


迅速摇动法:检影开始,用迅速摇动法。检影镜沿90度、180度45度、135度子午线方向。每方向摇动1~2次,幅度2~4mm,迅速根据四要素定性,选择消解镜片。如果顺动、亮、快、圆。首先用+1.00DS消解。如逆、暗、慢用-10.00DS消解等。快速定性,接近中和点,在接近中和点时用徐缓法。


徐缓摇动法:检影定量用此法。消解过程:接近中和点,检影镜摇动要慢,幅度要小,免得超过中和点。如果仍是迅速摇动检影镜,会加速周围光

线加速运动,以致误认为未到中和点或超过中和点。


四.练习模拟眼检影。

模拟眼是专供检影练习的仪器。如图:影动情况与真实眼相似,初学习检影时,需用模拟眼练习。模拟眼有一凸透镜,代替眼屈光系统;可拉伸改变长度的镜筒,横置。镜筒上有刻度,表示不同的屈光不正患者,凸透镜前有光圈。表示眼瞳孔,并可改变大、中、小三种瞳孔大小。初学者用检影镜将光束投射至模拟眼中,再由模拟眼的眼底(模拟眼也可供练习检查眼底图)反射到检影孔,再到验光师的眼屈系统达眼底。模拟眼眼底反射光线在瞳孔区形成红光反射。改变模拟眼镜筒长度,可显示为顺动、逆动。在模拟眼前插片槽可以柱镜片,可以显示光帯。


1 检影距离。检影的目的,是寻找中和点。中和点意味着从患者眼底反射的光线,通过眼屈光系统和消解镜片后会聚在检影镜上。而矫正眼屈光的目的是,通过镜片消解,患者眼底与无穷远产生共轭。也就是说,患者眼底反射光仅会聚在1米处的检影镜上是不够的,这反射光还必须为平行光,才能使眼底与无穷远共轭。这时需在已中和的患眼前加-1.00DS即可使反射光变成平行光线。也就是说,在一米距离检影,找到中和点的消解镜片的光度,还必须加-1.00DS才是患者的屈光徊正。如果检影距离是0.67米,需加-1.50DS;在0.5米远检影,需加-2.00DS。这称为人工近视。临床上,验光师常用0.67米距离检影。身高比较矮的男性或女性验光师可用0.5米检影。用这不同距离检影,可方便更换消解镜片。但一旦选择了你方便的检影距离,就不要随便改换。本文为了讨论方便,以下都是采用一米距离检影,也就是人工近视为-1.00DS。


2 远视眼的检影。将模拟眼的套筒刻度分别调到+0.50、+3.00、+5.00。检影距离一米。模拟眼高度与验光师眼等高。检影镜射出光线与模拟眼的视轴重合。打开检影镜电源开关。将检影镜遮尘罩顶端与验光师眉骨相接。使“三孔成一线”。检影镜沿患眼垂直、水平、45、135度摇动。

顺动影动在检影中较易辨识。三孔成一线后即可看到影动。模拟眼镜筒刻度+0.5,检影镜沿水平、垂直、45、135子午线用迅速法摇动检影镜。每子午线方向摇动10次。仔细体会映光的亮度、影动速度、形态。再将模拟眼镜筒刻度调为+3.00和+5.00,仍然沿垂直、水平、45、135度子午线方向摇动检影镜。比较三次远视屈光状态不同,影动四要素的差异。体会屈光度愈高映光愈暗、影动速度愈慢。这样的练习要反复多次,细心体会。

接下来进行消解训练。在摇动检影镜下,发现为顺动,影动速度快、光亮且园。说明模拟眼光度低。第一块消解镜片可用较低正球镜片。逐渐递增镜度,接近中和时,检影镜的摇动改为徐缓法。摇动频率减少、幅度变小,在动与不动之间。直到刚出现逆动,退回一点光度,如+1.50度顺动,+2.00逆动。+1.75度即为中和点;当模拟眼镜筒缩短到刻度为+5.00时,出现影动速度较慢,光较暗。第一块消解镜片就要用中高度正球片。动会快起来,光会亮起来,这时检影镜的摇动改为徐缓法,摇动频率要慢、幅度要小。消解到出现逆动,再减少一点正镜度,即为中和点。达到中和点的消解镜片光度要加-1.00度人工近视,即为屈光不正度。如+5.75D中和,该模拟眼应是+4.75D。对照模拟眼镜筒上的刻度,就可验证你检影是否正确。


凡是远视眼一定是+1.00D以上的顺动。低于+1.00D顺动是近视,如顺动消解度为+0.5D,加-1.00D人工近视后是-0.5D。该眼为-0.5D。顺动消解至中和点等于+1.00D为正视。

  

3,近视的模拟眼检影。距模拟眼一米检影,近视状态可能有三种影动方式。顺动:-1.00D以下近视;中和:-1.00D近视;逆动:-1.00D以上近视。检影条件如顺动。

 

将模拟眼刻度调到-0.5。摇动检影镜,各子午线均顺动,映光亮、影动快。模拟眼前添加+0.5D即中和,+0.75D出现逆动。+0.5D为中和点。加-1.00人工近视后,该模拟眼为-0.50D。检影镜沿各子午线各摇动10次,反复体会影动要素。

  

将模拟眼镜筒刻度调到-1.00。检影镜沿各子午线摇动,应该各子午线方向均处于中和。此时只有光而无影。加+0.25D为逆动;加-0.25D为顺动。计算该眼屈光不正为0+(-1.00)=-1.00D。该中和点的检影,初学者要反复揣摩,滥记于心。


将模拟眼镜筒刻度分别调至-1.50;-5.00,再在眼前镜片槽上加+5.00D标准镜片,即-10.00D的模拟眼光度。检影镜沿模拟眼90、180、45、135子午线方向,用迅速法摇动检影镜,每子午线摇动10次。比较模拟眼三次不同刻度的影动速度、光的亮度和形态。应该是影动速度:-1.50>-5.00>-10.00;光亮度:-1.50>-5.00>-10.00D逆动的消解。 


1),模拟眼刻度-1.50。摇动检影镜有这样几个特征:逆动、影动速度快、映光亮、园。预示用低度负球镜消解。第一片用-1.00D,出现顺动,退回至-0.5中和,再退至-0.25逆动。证明中和点是-0.50D。计算模拟眼光度为:-0.50+(-1.00)=-1.50D。


2),模拟眼刻度-5.00。摇动检影镜各子午线检影。发现逆动,影动速度较慢,光较暗。预示光度较高。第一片消解镜片用-3.00。再摇动检影镜,影动快、映光亮。继续更换镜片消解,直至-4.00中和。模拟眼光度为:-4.00+(-1.00)=-5.00D。


3),模拟眼镜筒刻度-5.00再加+5.00D。使模拟眼成-10.00状态。摇动检影镜检查各子午线方向的影动状况。发现光非常暗,影动非常慢,甚至几乎辨认不出影动。仔细辨认是逆动。带状光检影镜将套筒降到最低位置,可看出是明显顺动。这是典型的高度近视影动。第一片消解镜片就用-10.00D。在检影镜下,映光突然亮了,影动速度快了,但己是顺动。退回至-9.00D是中和点。该眼光度应是-10.00D。此三种状况的影动,临床很常见。初学者要反复训练,仔细揣摩,才能掌握技巧。


4、散光的模拟眼检影。


1)顺动光带的检影。将模拟眼镜筒刻度调-1.00。在模拟眼前镜片槽上分别置-1.00DC轴180、-2.00DC轴45、-3.00DC轴90。检影要点如前。点状光检影镜在做水平摇动时,影动己中和。亦加+0.25D为逆动;添-0.25D为顺动。前倾检影为顺动,后移检影是逆动。散光轴是在摇动检影镜影动中和的子午线方向。此散光轴在水平方向,即180。检影镜做垂直摇动,影动是顺动。带状光检影镜检影。水平摇动时,映光充满瞳孔,无顺逆动;垂直摇动时,瞳孔区见一横置映光带,亮、窄且顺动。摇动检影镜方向始终与检影镜光带方向垂直。此时首先是定散光轴。水平摇动时己中和,初步判定散光轴在180。精确判断散光轴还须根据下列情况:观察模拟眼映光横向光帯与检影镜发出光带是否有夹角?如果没有夹角,说明散光轴可以定;如果有夹角,应稍调整摇动方向,直至映光横向光帯与检影镜光帯夹角为0。其次,确定散光轴。将带状光检影镜套筒下降至光带最狭窄时套筒停止下降,光带两端所指模拟眼光轴刻度,即为散光轴。如:检影镜垂直子午线摇动时,映光光带横向,检影镜光带横向且与映光光带夹角为0。降低套筒检影镜光带两端所指示为180,光轴即180。


消解方法。根据影动要素,亮、快、顺。选低度正柱镜片,轴180消解,逐渐增加柱镜度,直到刚出现逆动光带,退回0.25即为中和点。此例加+1.00D可找到中和点。最后再用跨骑法验证一下散光轴。模拟眼的屈光度为:-1.00DS/+1.00DC×180。


模拟眼镜筒调至-1.00,镜筒前镜片承接架置-2.00轴45。摇动检影镜垂直、水平、45、135各子午线方向。发现只有45度方向摇动时有中和现象,轴45。135子午线方向摇动时,顺动光带,亮、快、窄。且检影镜光带与映光光带夹角0。取低度正柱镜,轴45添加在模拟眼前。逐渐增加镜度直至中和。本例用+2.00DC轴45为正确。模拟眼屈光度是-1.00DS+2.00DC×45。


模拟眼镜筒刻度调到-1.00,镜筒前置-3.00轴90。摇动检影镜,垂直方向中和,水平方向有一竖直顺动窄光带。映光亮度、影动速度稍差。判断:用正柱镜消解,轴90。取+2.00DC轴90,递增柱镜度,直至中和。该例正确消解度为+3.00DC×90。模拟眼度为-1.00DS/+3.00DC×90。


一般认为,顺动光带比较容易辨识。点状光检影镜下的顺动光带边缘较平直,指示光轴较准。所以用点状检影镜的老一辈们喜欢消解顺动光带。而带状光检影镜检影的技巧和控制方法较多,不一定需要消解顺动光带。


2)逆动光带的检影。将模拟眼镜筒刻度调至-1.00,模拟眼前分别置+0.5DC轴180,+1、5DC轴90、+5.00DC轴5。


1) 模拟眼前插片槽置+0.5DC轴180。检影要点如前。检影镜水平摇动己达中和点。垂直摇动有逆动,且亮、快、宽。判断用低度负柱镜片消解,轴180。添加-0.50×180,垂直、水平均已中和。计算模拟眼屈光度为:-1.00DS/-0.50DC×180。


2)模拟眼前加+1.50DC轴90。 检影要点同前。垂直摇动检影镜,影动己中和。水平摇动检影镜,见有一垂直光帯且逆动,光带显示窄、亮、快。在模拟眼前镜片槽置负柱镜轴90,由低向高递增,直到出现顺动光帯,退回0.25D,即为中和点。跨骑法验证45、135均无影动。所用消解镜片为-1.50DC×90。该模拟眼光度:-1.00/-1.50×90。


3)模拟眼加+5.00DC轴5。检影要点同前。摇动检影镜沿水平方向,影动中和态。垂直摇动,发现检影镜发出的带状光与眼底反射光帯有一夹角,也就是光帯不同行。证明散光轴与180有偏差。稍调整检影镜光帯角度,使带状光与光帯夹角为0,下降套筒使检影镜发出的带状光变为一细长线,这细长光两端所指模拟眼刻度为散光轴。此例散光轴应是5度。影动特征是,逆、稍暗、稍慢、非常窄。消解光度应是-5.00DC×5。模拟眼光度是-1.00/-5.00×5。


3)复性光帯的检影。

复性光帯,是指近视联合近视散光或远视联合远视散光。如:-2.50DS/-0.75DC×180或+1.50DS/+2.00DC×75。临床常见的是复性光帯。前面所讲的几种影动的检影,只是基本功的练习。可以在模拟眼上多次反复地摇动检影镜。迅速摇动和徐缓摇动区别不明显。在复性光帯的检影中,就要注意这两个问题。实际临床检影的时间不能长,摇动检影镜的次数不能多。尤其是定性的迅速摇动法,每个子午线方向(90、180、45、135)只能摇1-2次,检影纯熟者只用检影镜绕患眼旋转一圈,就可了解影动四要素。一般在定量时的徐缓摇动法用的时间梢长一些。

 

有些复性散光在初检影时,不知道有无散光。在消解顺逆动的过程中才会发现散光帯。检影、消解用上述方法即可。初学者可在模拟眼上任意拉长或缩短镜筒,并在模拟眼前插片槽中任意放置正负柱镜片,其轴也可任意放置。在模拟眼上可以反复训练。但在实操时,就不能用患者的眼做练习。要规范操作和程序。尽可能缩短检影时间,一定要找到中和点,才算检影结束。


4)混合光帯的检影。

混合散光是指近视联合远视散光或远视联合近视散光,而且散光的绝对值要大于近视或对远视的绝对值。如:-0.50DS/+1.75DC×90或+1.00DS/-2.50DC×175。


摇动检影镜会发现,互成垂直子午线方向的影动相反。如90方向顺动,180逆动;60逆动,150方向顺动等。初学者往往无法消解。此时处理的方法,先用负球镜消解逆动光帯。当逆动光带被负球镜消解找到中和点后,与之垂直子午线顺动更加严重。按常规再消解这顺动光帯。所有子午线均消解找到中和点,再加-1.00DS为模拟眼光度。


静态检影


一,规则散光的检影


静态检影是指在散瞳麻痹睫状肌或不散瞳眼放松调节下检影验光。检影要在光较暗的验光室中进行。请被检查者端坐可调节柔软的座椅上。验光师面对而坐,相距一米或0.67米、0.5米(根据验光师习惯,选择合适距离。一旦固定距离就不要随意更动)。调节患者座椅的高度,使之与验光师等高。患者双眼睁开,令患者注视5米远处最大视标,以便松弛调节。先查右眼再查左眼。验光师用右手持检影镜,右眼检查患者右眼;左手持检影镜,左眼观察患者的左眼。患者可以通过验光师肩膀看见平面反射镜反射的视标。检影镜发出的光束与患眼的视轴有一小夹角,约5度左右。嘱咐患者一定不能注视检影镜。在综合验光仪上检影稍有不同。要在附件上调R键至视窗,该R键用来抵消-1.50人工近视(0.67米检影)。其它相同。


散瞳检影,瞳孔较大,影动往往不易中和。瞳孔的中央部己中和,而周边部分在逆动。这是因为眼的球面象差所致。验光师在检影时要专注瞳孔区中央部的影动,忽视周边部的光影移动。这在模拟眼上训练时,用不同大小的瞳孔做比较。临床上大多是小瞳检影。要防止调节对检影准确性的影响。松弛调节的方法,除了令患者注视远处视标外,还要使患者在整过验光过程中保持松弛状态。如:座椅要舒适,坐姿端正松弛,心情轻松愉快等。


如果患者有不规则散光,出现在影动中就会有不同的表现。这在模拟眼中是未见过的,在后面还要述说。屈光系统如有混浊,白内障、角膜云翳、斑翳、玻璃体混浊等,检影时光影受阻挡而变暗,或部分暗影。要配合裂隙灯显微镜做眼前节检查。


静态检影技术,是建立在模拟眼检影基础之上。为了概括临床各种影动状况,下面举例说明。


例1:一中学生患者,主诉:远视力不好,看近无影响。

电脑验光仪测试:右-2.50DS;左-2.00DS。

检影:验光师右手持检影镜,面对患者而坐,相距一米。调整患者座椅。令患者双眼张开,注视平面镜反射5米远0.1视标。摇动检影镜沿垂直、水平、45、135子午线检查。发现影动是逆动,且速度快、光亮、园。

判断:1,用负球镜消解;

   2,根据影动要素特征,光度较低。

消解:第一片消解镜片用-0.5DS。再检影,影动仍是逆动,亮、快、园。第二片用-1.00DS,仍逆、亮、快、园。第三片-1.50DS,发现己变成顺动。退回到-1.25DS是中和点。验光师再用左手持检影镜,检查患者左眼。方法同右眼检影。左消解至中和点镜片是-1.00DS。

计算:右-1.25+(-1.00)=-2.25DS  左-1.00+(-1.00)=-2.00DS

用此光度进入主觉验光阶段。


例2:一位4岁小患者。主诉对远近均视物不清,且伴内斜视。1%阿托平散瞳每天二次,第四天来就诊。

常规检查(略),电脑验光仪测试:右+8.00DS;左+7.50DS。

检影:先检查右眼,遮盖左眼(因有内斜视,需遮盖非检查眼。如果没有斜视,两眼应放松地睁开)。验光师右手持检影镜,用右眼检查患者右眼。固定距离沿眼各子午线摇动检影镜。用迅速摇动法。发现影动特征是:光很暗、影动速度很慢、几乎不能辨认是否顺动或逆动。仔细辨认是顺动。带状光检影镜将推板降到最低,影动为逆动。

判断:1,用正球镜消解;

   2,光度很高。

消解:第一片消解镜片用+8.00DS。摇动检影镜,发现影动特征:顺、亮、快、园。再次判断要添加正球镜片。直到换成+10.00DS才出现中和点。在中和点附近检影时,要用徐缓摇动法,并直到出现逆动再退回0.25DS为中和点。再检影左眼,遮盖右眼。中和点的消解镜片是+9.50DS。

计算:一米远处检影,人工近视是-1.00DS。因此该患者总和远视度是:

右+9.00DS;右+8.50DS。阿托平散瞳,需一个月后复查。复查的光度会低于总和光度(见生理光学篇)。

 复查:右+7.50DS=0.3;左7.00DS=0.4。该例是先天性远视兼弱视。除了屈光矫正外,还应做弱视训练。定期复查。


例3:中学老师,年龄48岁。近来阅读困难,看电视字幕也不甚分清。买成品老花镜,总不滿意。欲验光配镜。

电脑验光仪测:右-0.50DS/-1.00DC×180 左-0.50DS/-1.00DC×180

检影:令患者双眼睁开,注视5米远视标。验光师摇动检影镜先查右眼。影动特征:水平顺动,垂直中和;亮、快、宽。

判断:1,根据垂直影动不动,水平顺动证明有散光。

2,根据垂直摇动检影镜是中和点,判断散光轴在90。

3,根据影动特征,判断光度低。用正柱镜消解。

消解:第一片镜片+0.50DC×90。摇动检影镜,在水平子午线上仍有顺动,且映光亮影动速度快。

再次判断:仍有散光,应再增添轴90的正柱镜消解。

再消解:第二片+0.75DC×90

    第三片+1.00DC×90。垂直、水平均到中和点。

跨骑法验证:45、135摇动检影镜均呈中和态。检影结束。

计算:+1.00DC×90+(-1.00DS)=-1.00DC×180 

进入主觉验光阶段。


例4,一在读大学生。原戴近视眼镜,因光度加深,欲配镜。眼常规检查(略)。

  检影:右手持检影镜,令患者注视远处视标,检查右眼影动。发现映光中等亮度,影动中等速度,逆动。

  判断:1.用负球镜消解。

    2.光度中等。

消解:当右加至-5.25DS时水平中和,垂直仍在逆动。

再判断:1,有散光,轴180附近。

    2,用负柱镜消解。

再消解:在-5.25DS基础上加负柱镜,轴180。当加到-0.75DC×180时,水平垂直都中和。右眼检影结束。

计算:-5.25/-0.75×180+(-1.00)=-6.25/-0.75×180。同法再查左眼。进入主觉验光。


例5,一老年患者,原戴散光眼镜。要求配镜。眼常规检查(略)。

检影:先查右眼。在检影镜摇动下,垂直子午线方向呈逆动,水平为顺动。初学者往往无法处理,不知首先用什么镜片消解。消解原则是:第一片消解片用负球镜片,消解逆动光带。这时正交子午线上的顺动光带会更严重。当逆动光带消解后,再用较高的正柱镜片消解顺动光带。

消解:第一片-2.00DS,垂直子午线中和。再加+4.00DC×90,水平光带也中和。左眼同此法。中和光度同右眼。

计算:右-2.00/+4.00×90+(-1.00)=-3.00/+4.00×90 

   左-2.00/+4.00×90+(-1.00)=-3.00/+4.00×90

以上述光度进入主觉验光阶段。


二,不规则散光的检影


在模拟眼上练习检影,不常见不规则散光。而在临床实践上会发现不规则散光。不规则散光无法消解至中和点。初学者会感到棘手。下面几类较典型的不规则散光和消解方法。初学者在临床上发现不规则散光,要仔细揣摩体会。尽可能消解至接近中和,配合主觉验光,得到较好的、较舒适的视力。


1,剪刀影动散光。在同一子午线方向检影时,尤其在垂直方向摇动检影镜。会发现有两条相反运动的光带。犹如剪刀一样,一张一合。其中一条光带呈逆动;而另一条光带为顺动。消解逆动光带,顺动光带就更严重;反之消解了顺动光带,光带逆动就更大。消解的原则:先消解单光。当出现剪刀影动时,仔细观察这两条光带,顺动成份大还是逆动程度大?如果顺动成份大,逆动光带小,当做顺动光带消解,直至顺动光带与逆动光带相等;逆动程度大,顺动光带小,做为逆动光带消解。顺动光带与逆动光带运动相等,在瞳孔中央合二为一,离开中心部又分成两条光带。可以看做中和。再与之垂直子午线上摇动检影镜,观察顺逆。按常规处理。


2,球面差散光。在摇动检影镜时,或在检影过程中,发现在瞳孔中心部分与周边部分影动相反。中心顺动周边逆动,或中心部逆动周边顺动。给消解带来困难。这二种情况称为球面差散光。


1)正球面差散光。正球面差散光是指在检影镜下,中心部影动顺动周边部逆动。这多是眼的球面象差引起,尤其在散瞳检影时常见。是属正常范围。矫正视力预后较好。消解时,只要使中心部影动中和,而忽略周边影动。

2)負球面差散光。检影过程中,发现瞳孔中心部影动呈逆动,周边顺动。这类影动较少见。大多是眼病理性的园锥角膜而表现的影动状态。矫正视力预后较差。常伴随高度近视出现。园锥角膜也是近视激光手术最严重的后遗症。检影消解时,关注中心部的影动。有时园锥顶点会偏斜,应消解这偏斜的顶点位置。这位置往往是近视度最高处。而其余的周边处的影动,则可忽视。


3,万花筒式影动。检影镜摇动下,影动顺逆没有规律。好象万花筒一样。这类影动大都是角膜疤痕引起的角膜表面凸凹不平,对进入眼的光线屈折毫无规则。检影时无法消解。但也可以采用中心检影方法。观察中心部影动:顺动为主,用正球;逆动为主,加負球。再结合主覚验光,做出结论。


动态检影


上面介绍的各种检影技术都属于静态检影。是在患眼调节松弛下,检影的屈光度。但眼不但要看远,而且还要看中距离近距离。需要在动态下(调节下)进行检影。这就是动态检影。


动态检影是在静态检影的基础上操作。在检影镜上加一卡片,上写一些较小文字或符号。在检影时,患眼注视这些小文字,保持双眼的集合和调节状态。常用动态检影法检查眼调节滞后或调节超前。也可检查眼的调节幅度。吴爕灿先生研究出还可做青少年假性近视的检查。


1,检查调节滞后或超前。静态检影消解镜片加双眼前,如果综合验光仪验光,去除R键;试镜架验光加-1.00DS。检影镜距患眼33CM,令被检者两眼注视检影镜上小文字。摇动检影镜。如果影动呈中和态,说明调节反应等于调节刺激;有逆幼,应是调节超前;有顺动,是调节滞后。加正球消解。正常调节滞后在+0.5到+0.75D。大于此数,会形成阅读困难。调节超前也会出现视疲劳。在综合验光仪上动态检影。可将近读卡移至患眼前33CM,普通检影镜检影,顺动为调节滞后,检影镜后退,直到中和,患眼到中和处距离(米)的倒数-3.00D为调节滞后量。逆动,检影镜前移检影,直至中和。患眼到中和距离倒数-3.00D,即为调节超前量。


2,调节幅度测定。距患眼33CM,检影,逐渐前移,到中和,患眼至检影镜距离(米)的倒数,即为调节幅度。如检影镜移至眼前20CM处中和,调节幅度:1/0.2=+5.00D。检影顺动,逐渐后移直至中和。距离倒数为调节幅度。如:后退至1米中和。则调节幅度为+1.00D。


3,区别真假近视。吴爕灿教授首创。选青少年远视力低于正常,近视力正常者。两眼前置+2.25DS,在33CM处摇动检影镜。逆动是真性近视;顺动为假性近视。其正确率高达90%以上。



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